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Communauté de Communes des Collines du Nord Dauphiné

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Actions citoyennes - Inscription en ligne

Publié le 2 octobre 2017

Formulaire d’inscription en ligne ACTIONS CITOYENNES

INSCRIPTION ACTION CITOYENNE année 2017/2018
ETAT CIVIL DU JEUNE
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Commune [Obligatoire] :
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Sexe :
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LES ACTIONS CITOYENNES
Choisissez votre action citoyenne :
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RESPONSABLES LEGAUX
Parent 1 :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
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Parent 2 :
:
:
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:
SANTE
[Obligatoire] :
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:
En cas de protocole de soin, prendre contact avec le service jeunesse 04 78 40 57 86
AUTORISATIONS PARENTALES
J’autorise mon enfant à partir seul à la fin des activités :
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Pour toute autorisation ponctuelle, le parent devra nous fournir une autorisation manuscrite à transmettre au référent le jour de l’action
J’autorise le/la responsable à prendre toutes les dispositions necessaires en cas d’urgence [Obligatoire] :
J’autorise mon enfant à être filmé/photographié [Obligatoire] :
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J’autorise la diffusion des images pour la promotion des actions du service (site internet CCCND, plaquettes,YouTube, réseaux sociaux…) à titre gratuit [Obligatoire] :
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SIGNATURE DES RESPONSABLES LEGAUX (PARENTS 1)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements que j’ai fournis :
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Je certifie avoir pris connaissance et accepte le règlement de fonctionnement des actions citoyennes :
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Je certifie d’avoir pris connaissance de la fiche action :
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SIGNATURE DES RESPONSABLES LEGAUX (PARENTS 2)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements que j’ai fournis :
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Je certifie avoir pris connaissance et accepte le règlement de fonctionnement des actions citoyennes :
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Je certifie d’avoir pris connaissance de la fiche action :
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