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Communauté de Communes des Collines du Nord Dauphiné

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Inscriptions accueil de loisirs des Collines - MERCREDIS 2018/2019

 

DOSSIER INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS DES COLLINES

Pour les mercredis de l’année scolaire 2018/2019.
A remplir pour une première inscription annuelle.
Dossier valable jusqu’au 5 Juillet 2019.

Attention :
- Pensez à bien joindre la fiche sanitaire dûment remplie avec votre inscription, où en cas d’impossibilité, avec votre règlement.

Inscription Annuelle accueil de loisirs des Collines - Mercredi - ANNÉE SCOLAIRE 2018/2019
INSCRIPTIONS ACCUEIL DE LOISIRS - MERCREDIS 2018-2019
A remplir obligatoirement : Cochez ci-après les périodes pour lesquels vous souhaitez inscrire votre enfant.
Dans la limite des places disponibles, vous avez la possibilité d’inscrire votre (vos) enfant(s) en en alternance un mercredi sur 2. Le cas échéant, merci de l’indiquer dans la case "commentaires" et de préciser votre préférence : semaines paires ou semaines impaires
Inscriptions Accueil de Loisirs Mercredis 1ère période (du 03/09 au 20/10/18) : ?
Inscriptions Accueil de Loisirs Mercredis 2ème période (du 05/11 au 21/12/18) : ?
Inscriptions Accueil de Loisirs Mercredis 3ème période (du 07/01 au 15/02/19) : ?
Inscriptions Accueil de Loisirs Mercredis 4ème période (du 04/03 au 12/04/19) : ?
Inscriptions Accueil de Loisirs Mercredis 5ème période (du 29/04 au 05/07/19) : ?
:
ETAT CIVIL DE L’ENFANT
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
Sexe :
  •  
  •  
[Obligatoire] : ?
:
RESPONSABLES LEGAUX
Parent 1 [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] : ?
:
Parent 2 :
  •  
  •  
  •  
:
:
:
:
GENERALITES
Régime allocataire [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
: ?
je souhaite une facture [Obligatoire] :
  •  
  •  
:
[Obligatoire] :
AUTORISATION : Personnes autorisées à récupérer l’enfant
:
:
:
:
: ?
: ?
AUTORISATIONS PARENTALES
Mon enfant à partir seul de la structure pour rentrer à son domicile [Obligatoire] :
  •  
  •  
Mon enfant à participer aux sorties proposées [Obligatoire] :
  •  
  •  
Le/La responsables et animateurs à transporter mon enfant lors des activités proposées :
  •  
  •  
Le/La responsable à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’urgence [Obligatoire] :
  •  
  •  
Mon enfant à être filmé /photographié [Obligatoire] :
  •  
  •  
La diffusion des images pour la promotion des actions du service (site internet CCCND, plaquettes, Facebook, YouTube…) à titre gratuit. :
  •  
  •  
La diffusion des photos de mon enfant sur la page Facebook de la CCCND [Obligatoire] :
  •  
  •  
SIGNATURE(S) RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX)
Parent 1 (obligatoire) :
Parent 2 :
DOCUMENTS A FOURNIR
:
En l’absence d’attestation de quotient familial ou, à défaut, le dernier avis d’imposition, le tarif maximum sera appliqué.
[Obligatoire] :
La fiche sanitaire est téléchargeable à la fin du questionnaire. Merci de la joindre directement en la téléchargeant dûment remplie ci-dessous. En cas d’impossibilité, vous pourrez nous l’adresser en même temps que le règlement.