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Communauté de Communes des Collines du Nord Dauphiné

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Accueil  >  Les actualités  > INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS HIVER 2020 - ROCHE - première inscription vacances

INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS HIVER 2020 - ROCHE - première inscription vacances

Publié le 16 janvier 2020

DOSSIER INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS DES COLLINES - vacances scolaire 2019/2020. à remplir pour une première inscription à une periode de vacances. Dossier valable pour les vacances uniquement, jusqu’au 30 août 2020.

Attention :
- Etant donné la forte affluence des demandes d’inscription, nous vous remercions de votre compréhension quant au délai de réponse de nos services

- pensez à bien joindre la fiche sanitaire dûment remplie avec votre inscription, où en cas d’impossibilité, avec votre règlement.

Première inscription annuelle accueil de loisirs des collines à ROCHE- VACANCES 2019-2020
ETAT CIVIL DE L’ENFANT
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
Sexe :
  •  
  •  
[Obligatoire] :
[Obligatoire] : ?
:
INSCRIPTIONS ACCUEIL DE LOISIRS SITE DE ROCHE (maternelle et élémentaires)
Inscriptions accueil de loisirs vacances d’hiver 2020 - inscription pour 2 jours minimums par semaine [Obligatoire] :
RESPONSABLES LEGAUX
[Obligatoire] :
[Obligatoire] : ?
:
:
:
:
GENERALITES
Régime allocataire [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
: ?
:
[Obligatoire] :
AUTORISATION : Personnes autorisées à récupérer l’enfant
:
:
:
:
: ?
: ?
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
VACCINATION A JOUR
DTP [Obligatoire] :
BCG [Obligatoire] :
ROR [Obligatoire] :
HEPATITE B [Obligatoire] :
COQUELUCHE [Obligatoire] :
MENINGITE [Obligatoire] :
:
RENSEIGEMENTS CONCERNANT L’ENFANT
l’enfant suit-il un traitement médical ? [Obligatoire] :
maladies déja contractées par l’enfant [Obligatoire] :
l’enfant a-t-il des allergies ? :
:
:
:
AUTORISATIONS PARENTALES
j’autorise mon enfant à partir seul de la structure pour rentrer à son domicile [Obligatoire] :
  •  
  •  
j’autorise Le/La responsables et animateurs à transporter mon enfant lors des activités proposées [Obligatoire] :
  •  
  •  
j’autorise mon enfant à participer aux sorties proposées [Obligatoire] :
  •  
  •  
j’autorise Le/La responsable à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’urgence [Obligatoire] :
  •  
  •  
j’autorise mon enfant à être filmé /photographié [Obligatoire] :
  •  
  •  
j’autorise la diffusion des images pour la promotion des actions du service (site internet CCCND, plaquettes, Facebook, YouTube…) à titre gratuit. [Obligatoire] :
  •  
  •  
SIGNATURE(S) RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX)
Parent 1 (obligatoire) [Obligatoire] :
Parent 2 :
DOCUMENTS A FOURNIR
:
En l’absence d’attestation de quotient familial ou, à défaut, le dernier avis d’imposition, le tarif maximum sera appliqué.

Les documents attachés

fiche_sanitaire_DDJS-a-remplir-4

Document PDF - 98.1 ko - Publié le 2 avril 2019
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