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Communauté de Communes des Collines du Nord Dauphiné

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Première inscription ALSH 1 max 2 loisirs Saint Georges d’Esperanche - Charantonnay été 2021

 
Merci de remplir ce formulaire si votre enfant n’a jamais été inscrit depuis le début de l’année scolaire 2020-2021

accueil de loisirs 1 max 2 loisirs

du 7 au 30 Juillet à Saint Georges d’Esperanche pour les Grands (du CP au CM2) à Charantonnay pour les petits (de la PS à la GS)

du 23 août au 1er Septembre à Charantonnay pour tout le monde.

Attention :
- Pensez à bien joindre la fiche sanitaire dûment remplie avec votre inscription, ou en cas d’impossibilité, avec votre règlement.

INSCRIPTION ETE 2021 : SAINT GEORGES D’ESPERANCHE - CHARANTONNAY
INSCRIPTIONS ACCUEIL DE LOISIRS 1 max 2 loisirs Saint Georges d’Esperanche - Charantonnay ETE 2021
A remplir obligatoirement : Cochez ci-après les jours pour lesquels vous souhaitez inscrire votre enfant
Demande d’inscriptions [Obligatoire] :
amplitude horaire [Obligatoire] : ?
ETAT CIVIL DE L’ENFANT
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
Sexe :
  •  
  •  
[Obligatoire] : ?
:
:
RESPONSABLES LEGAUX
Parent 1 [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
[Obligatoire] :
[Obligatoire] : ?
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Parent 2 :
  •  
  •  
  •  
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GENERALITES
Régime allocataire [Obligatoire] :
  •  
  •  
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[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
: ?
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[Obligatoire] :
AUTORISATION : Personnes autorisées à récupérer l’enfant
:
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AUTORISATIONS PARENTALES
Mon enfant à partir seul de la structure [Obligatoire] : ?
  •  
  •  
si vous autorisez votre enfant à quitter seul la structure, vous vous engagez à informer l’équipe de l’heure de son départ et du lieu où il se rend via le champs "commentaires" du formulaire. cette autorisation sera valable pour toute l’année scolaire. pour rappel, votre enfant n’est plus sous la responsabilité de l’accueil de loisirs dès qu’il en a quitté les locaux.
Mon enfant à participer aux sorties proposées [Obligatoire] :
  •  
  •  
Le/La responsables et animateurs à transporter mon enfant lors des activités proposées [Obligatoire] :
  •  
  •  
Le/La responsable à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’urgence [Obligatoire] :
  •  
  •  
Mon enfant à être filmé /photographié [Obligatoire] :
  •  
  •  
La diffusion des images pour la promotion des actions du service (site internet du gestionnaire et de la CCCND, plaquettes, Facebook, YouTube…) à titre gratuit. [Obligatoire] :
  •  
  •  
La diffusion des photos de mon enfant sur la page Facebook du gestionnaire et de la CCCND [Obligatoire] :
  •  
  •  
SIGNATURE(S) RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX)
Parent 1 (obligatoire) :
Parent 2 :
DOCUMENTS A FOURNIR
:
En l’absence d’attestation de quotient familial ou, à défaut, le dernier avis d’imposition, le tarif maximum sera appliqué.
[Obligatoire] :
La fiche sanitaire est téléchargeable à la fin du questionnaire. Merci de la compléter et de la joindre à ce formulaire ou à votre règlement. toute fiche sanitaire manquante annulera l’inscription.

fiche sanitaire de liaison
Document PDF - 98.1 ko
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